Начинаем разбор смешанности, первым делом приступим к МКБ10.
Смешанный эпизод – состояние, которое отдельным кодом выделено в МКБ-10 F38.00 или находится в составе БАР F31.6
F38.00 - Аффективный эпизод, длящийся не менее 2-х недель и характеризующийся либо смешанными или быстро чередующимися (обычно в течение нескольких часов) гипоманиакальными, маниакальными и депрессивными симптомами.
F31.6 - У больного должен быть по крайней мере один маниакальный, гипоманиакальный, депрессивный или смешанный аффективный эпизод в прошлом. В настоящем эпизоде обнаруживаются либо смешанные, либо быстро альтернирующие маниакальные, гипоманиакальные или депрессивные симптомы
Пояснения из мкб10:
Хотя наиболее типичные формы биполярных расстройств характеризуются чередующимися маниакальными и депрессивными эпизодами, разделенными периодами нормального настроения, нередко депрессивное состояние сопровождается в течение дней или недель гиперактивностью, речевым напором. Или же маниакальное настроение и идеи величин могут сопровождаться ажитированностью, снижением активности и либидо. Депрессивные симптомы, гипомания или мания также могут быстро чередоваться день ото дня или даже в течение нескольких часов. Диагноз смешанного биполярного аффективного расстройства может быть поставлен если имеются 2 набора симптомов, при котором оба являются выраженными в течение большей части заболевания, и если этот эпизод длится не менее 2-х недель.
То есть, смешанный эпизод позиционируется как быстрое чередование гипомании, мании и депрессии или включение в эпизод депрессии гиперактивности, речевого напора/в эпизод мании снижение активности, либидо. Не очень четко и подробно.
Как теперь в мкб-11 позиционируется смешанный эпизод?
Во-первых, продолжает фигурировать понятие именно смешанного эпизода. Отдельно он теперь не выделяется, а существует только в составе БАР. В депрессивном эпизоде и в РДР смешанность трактуется как исключение этих диагнозов и перенаправляет клинициста на БАР.
Во-вторых, характеризуется он также - либо сочетанием, либо очень быстрым чередованием выраженных маниакальных и депрессивных симптомов в течение большей части дней на протяжении по меньшей мере одной недели. Расшифровку «сочетание» я пока не нашла в рамках МКБ11.
Также в МКБ11 есть указание на то, что быстрая цикличность в рамках БАР – это по меньшей мере 4 эпизода за 12 месяцев. Понятие ультра-быстрая не фигурирует, а подчеркивается следующее - если депрессивные и маниакальные симптомы чередуются очень быстро (напр., день ото дня или даже в течение одного дня), следует диагностировать смешанный эпизод расстройства, а не быструю цикличность.
В DSM-5-TR
В DSM-5-TR отдельно смешанный эпизод не выделяется. Такого понятия нет. И это нам еще пригодится, ниже поймете почему.
Выделяют БАР со смешанными включениями у мании/гипомании/депрессии, униполярную большую депрессию со смешанными включениями и дистимию (на языке мкб10-11 УБД это РДР, ДЭ), что расширяет возможности диагностики в отличие от МКБ10-11. В DSM-5-TR эпизоды униполярной большой депрессии и стойкого депрессивного расстройства (дистимии) могут сопровождаться симптомами противоположной полярности! Чего нет в МКБ11 и в МКБ-10.
Униполярная большая депрессия со смешанными признаками — это эпизод, который соответствует всем критериям большой депрессии и включает как минимум три из следующих маниакальных/гипоманиакальных симптомов:
- Приподнятое или экспансивное настроение
- Грандиозность
- Более разговорчив, чем обычно
- Полет идей или гонка мыслей
- Увеличение энергии или целенаправленной активности
- Снижение потребности во сне
- Чрезмерное участие в приятных занятиях, которые могут привести к болезненным последствиям.
Маниакальные или гипоманиакальные эпизоды со смешанными признаками характеризуются эпизодами, которые соответствуют всем критериям мании или гипомании, и по крайней мере тремя из следующих депрессивных симптомов в течение большинства дней эпизода:
- Сниженное настроение
- Снижение интереса или удовольствия от большинства видов деятельности.
- Психомоторная заторможенность
- Мало энергии
- Чрезмерное чувство вины или мысли о своей никчемности.
- Повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве или попытке самоубийства.
Что интересно - в DSM-IV-TR (предыдущая версия) смешанные эпизоды определялись более узко, как периоды продолжительностью не менее одной недели, в течение которых соблюдались все критерии как маниакального эпизода, так и большого депрессивного эпизода; эти смешанные эпизоды были классифицированы как эпизоды биполярного настроения I типа.
ГЛАВНОЕ! В КР МЗ РФ по БАР и РДР
В КР МЗ РФ по БАР и РДР выделяется смешанная мания и смешанная депрессия по критериям именно DSM5, еще и с лечением этих состояний:
Диагностические критерии депрессии со смешанными чертами идентичны для депрессивного эпизода в рамках рекуррентного депрессивного расстройства и БАР: пациент должен удовлетворять критериям депрессивного эпизода и иметь 3 или более симптома мании/гипомании:
- приподнятое или экспансивное настроение,
- завышенная самооценка или напыщенность,
- повышенная разговорчивость или речь с напором,
- полет идей или скачка мыслей,
- увеличение энергии или целенаправленной активности,
- рискованное поведение,
- снижение потребности во сне.
Симптомы должны определяться большую часть времени в период депрессивного эпизода, поведение должно отличаться от обычного и быть заметным для окружающих.
Как видите, все действительно взято из dsm5.
Для установления диагноза по DSM-5 Маниакальный или гипоманиакальный эпизод со смешанными чертами должны удовлетворяться критерии маниакального или гипоманиакального эпизода и присутствовать по крайней мере 3 из следующих депрессивных симптомов:
- выраженная дисфория или подавленное настроение,
- психомоторная заторможенность,
- чувство никчемности или чрезмерное чувство вины,
- снижение интереса или удовольствия почти во всех видах деятельности,
- усталость или потеря энергии
- повторяющиеся мысли о смерти.
Симптомы должны проявляться большую часть времени в период текущего или последнего маниакального/гипоманиакального эпизода. Поведение должно отличаться от обычного, и это должно быть заметно окружающим.
Как видите, все действительно взято из dsm5.
Что это означает для нас? Что хоть в мкб10-11 не выделяется РДР со смешанными чертами (не знаю почему, может быть это я невнимательна, но вроде как действительно в мкб11 такого нет), мы все равно должны уметь выявлять смешанность и лечить ее согласно протоколу.